3 راهکار برای درمان سرطان رکتوم – دکتر حسن زندی

اینکه یک بیمار با تشخیص سرطان رکتوم چه درمانی می تواند انتظار داشته باشد تا حد زیادی به مرحله تومور و خطر گسترش بیماری وابسته است. پیش از این، پزشکان تصور می کردند که فقط تومورهای مرحله I-III قابل درمان هستند. در این میان، حتی در مرحله IV، زمانی که تومورهای ثانویه (متاستازها) از قبل در سایر اندام ها وجود دارند، در برخی موارد می توان به درمان دست یافت.

درمان سرطان رکتوم در مرحله اول

مرحله اول درمان سرطان رکتوم شامل مراحل T T1 و T2 است، یعنی تومورهایی که حداکثر در لایه عضلانی زیر غشای مخاطی رکتوم گسترش یافته اند. تنها اقدام درمانی موثر در مرحله اول جراحی است. بافت سرطانی باید تا حد امکان به طور کامل برداشته شود. با این حال، از آنجایی که وقتی تومور بزرگتر است، خطر عود بیشتری وجود دارد، در موارد خاص جراحی گسترده تری لازم است. درمان‌ های بیشتر در مرحله اول ضروری نیستند، زیرا همانطور که مطالعات نشان داده ‌اند، هیچ مزیت اضافی ارائه نمی ‌دهند.

T1  با خطر عود کم

اگر توموری کوچکتر از 3 سانتی متر باشد، سلول های آن هنوز تا حد زیادی شبیه سلول های بافت نرمال روده هستند (تمایز بافت خوب تا متوسط) و هیچ لنف یا رگ خونی را تحت تاثیر قرار نداده باشد. معمولاً می ‌تواند کاملاً عود کند، می ‌توان آن را از فاصله معینی در بافت سالم بدون نیاز به مداخله بیشتر برداشت.

T1  با خطر بالاتر عود و T2

تومورهای بزرگتر و تومورهایی که سلولهای آنها قبلاً بیشتر از سلولهای طبیعی بافت روده تغییر کرده است (تمایز ضعیف بافت) در معرض خطر بیشتری برای عود پس از عمل هستند. بنابراین روش جراحی در درمان سرطان رکتوم در این موارد باید گسترده ‌تر باشد و شامل برداشتن مزورکتال است. علاوه بر تومور، بافت چربی و همبند اطراف، به اصطلاح مزورکتوم نیز برداشته می شود. رکتوم را در لگن قرار می دهد و حاوی رگ های خونی و لنفاوی است.

برای تومورهایی که در یک سوم فوقانی رکتوم قرار دارند، برداشتن جزئی مزورکتال کافی است و برای تومورهای یک سوم میانی و تحتانی رکتوم، برداشتن کامل مزورکتال ضروری است. یک روزنه مصنوعی روده (استوما، مقعد پراتر) معمولاً برای مدت معینی ایجاد می شود تا به طور موقت ناحیه عمل را تسکین دهد.

درمان سرطان رکتوم در مراحل II و III

مرحله دوم شامل تومورهای بزرگتر و گسترده تر است که ممکن است قبلاً غدد لنفاوی را تحت تأثیر قرار داده باشند. با این وجود، درمان سرطان رکتوم در اینجا امکان پذیر است، حتی اگر خطر عود افزایش یابد. چنین عودهایی معمولاً یا مستقیماً به صورت موضعی، در محل تومور اصلی رخ می دهند، یا بر روی کبد یا ریه تأثیر می گذارند. بنابراین، درمان های اضافی باید علاوه بر عمل انجام شود.

مخصوصاً برای تومورهای یک سوم تحتانی و میانی رکتوم، قبل از عمل نیاز به رادیوتراپی یا رادیوشیمی درمانی دارد. مزایای پرتو درمانی برای سرطان رکتوم در یک سوم فوقانی رکتوم در حال حاضر هنوز بحث برانگیز است. شیمی درمانی پس از جراحی، مانند مورد سرطان روده بزرگ، به ویژه در اینجا توصیه می شود.

درمان سرطان رکتوم جراحی

حتی در مراحل II و III، هدف از عمل برداشتن هرچه بیشتر بافت سرطانی از بدن است. برای این منظور از برداشتن جزئی (یک سوم فوقانی رکتوم) یا کامل (یک سوم میانی و تحتانی رکتوم) مزورکتوم استفاده می شود که با آن نه تنها خود تومور بلکه عروق لنفاوی اطراف نیز برداشته می شود.

پرتودرمانی در درمان سرطان رکتوم قبل از عمل (نئوادجوانت)

خود تومور و کانال های تخلیه لنفاوی اطراف تحت تابش قرار می گیرند. این یک نقطه شروع خوب برای عمل ایجاد می کند و می تواند به طور قابل توجهی خطر عود بعد از عمل را کاهش دهد. پرتودرمانی یا به طور خلاصه با دوزهای فردی بالا و یا بیشتر با دوزهای فردی کمتر انجام می شود.

کمورادیوتراپی قبل از جراحی در درمان سرطان رکتوم (نئوادجوانت)

اگرچه شیمی درمانی ترکیبی قبل از جراحی در درمان سرطان رکتوم بار بیشتری را بر بیمار تحمیل می کند، اما در مقایسه با رادیوتراپی به تنهایی با مزایای بقا همراه است. بنابراین به ویژه برای تومورهای بزرگتر و به صورت موضعی پیشرفته تر توصیه می شود، همچنین به این دلیل که اجازه می دهد تا اندازه تومور به میزان قابل توجهی قبل از عمل کاهش یابد. دستورالعمل های فعلی در حال حاضر 5-فلوئورواوراسیل (5-FU) را به عنوان موثرترین و در عین حال قابل تحمل ترین داروی شیمی درمانی توصیه می کنند.

شیمی درمانی بعد از جراحی در درمان سرطان رکتوم

پس از شیمی درمانی و به دنبال آن جراحی، ممکن است شیمی درمانی حمایتی (کمکی) بیشتر با 5-FU توصیه شود. با این حال، این تنها در صورتی اعمال می شود که پزشکان معالج انتظار مزایای بیشتری از آن داشته باشند و سلامت عمومی بیمار اجازه دهد. شیمی درمانی به طور سیستماتیک در سراسر بدن عمل می کند و همچنین می تواند به سلول های سرطانی که قبلاً گسترش یافته اند آسیب برساند.

درمان سرطان رکتوم در مرحله چهارم

در حالی که درمان سرطان رکتوم مرحله IV صرفاً با هدف تسکین علائم، توقف پیشرفت تومور تا زمانی که ممکن است و در نتیجه افزایش بقای بیمار (درمان تسکینی) انجام می‌شد، امروزه، حتی در این مرحله پیشرفته، هنوز هم ممکن است درمان شود. امکان پذیر باشد. این امر در مورد تومورهایی است که به کبد یا ریه ها گسترش یافته اند به گونه ای که متاستازها را می توان با جراحی برداشت: طبق مطالعات، تا یک چهارم بیماران مبتلا سپس درمان می شوند. بنابراین بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مرحله IV بیشتر به سه گروه تقسیم می شوند که در آنها از درمان های مختلف استفاده می شود:

گروه 1: متاستازهای کبدی و یا ریوی قابل جراحی

اگر بتوان متاستازهای کبدی یا ریوی را به طور کامل در طی جراحی برداشت، بیمار شانس خوبی برای زنده ماندن دارد: حدود نیمی از بیماران پنج سال پس از تشخیص هنوز زنده هستند. روش جراحی معمولاً سه ماه قبل و بعد از عمل با شیمی درمانی ترکیب می شود (رژیم درمانی FOLFOX: اسید فولینیک، 5-فلوراوراسیل، اگزالیپلاتین) شیمی درمانی (رژیم درمانی FOLFOX) منحصراً بعد از عمل نیز امکان پذیر است.

گروه 2: متاستازهای کبدی و یا ریوی بالقوه قابل عمل، علائم مرتبط با تومور یا پیشرفت سریع بیماری.

در برخی موارد، متاستازهای بزرگ در نتیجه درمان دارویی به اندازه ای کوچک می شوند که همچنان می توان آنها را جراحی کرد. در حال حاضر هیچ توصیه ای مبنی بر اینکه کدام داروها در درمان سرطان رکتوم برای این منظور بهتر عمل می کنند وجود ندارد. ترکیبی از داروهای شیمی درمانی مختلف معمولاً همراه با آنتی بادی های گروه درمان های هدفمند، با چهار تا دوازده سیکل مورد انتظار استفاده می شود. اگر متاستازها در نتیجه قابل عمل باشند، این روش باید به سرعت انجام شود.

گروه 3: بسیاری از متاستازها بدون عمل

در اکثر بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مرحله IV، جراحی درمانی برای متاستاز در کبد یا ریه ها دیگر امکان پذیر نیست. بنابراین درمان تسکینی است، یعنی با هدف کاهش علائم فیزیکی و روانی مرتبط با تومور. همچنین باعث به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری به منظور افزایش طول عمر باقیمانده می شود. با این حال، حفظ کیفیت زندگی همیشه حرف اول را می زند. برای جلوگیری از پیشرفت بیماری، می توان درمان دارویی با شیمی درمانی و آنتی بادی درمانی هدفمند انجام داد.

درمان های هدفمند سرطان رکتوم: کاهش رشد تومور

درمان‌ سرطان رکتوم بصورت هدفمند، به ‌اصطلاح «درمان‌ های هدفمند»، به‌طور خاص علیه خواص و ویژگی‌ های خاصی از سلول‌ های سرطانی هدایت می ‌شوند و در نتیجه فرآیند رشد و تولید مثل آنها را مختل می ‌کنند. در سرطان متاستاتیک رکتوم معمولاً در ترکیب با شیمی درمانی استفاده می شود. بواسیزوماب، ستوکسیماب و پانیتوموماب تایید شده اند.

آنتی بادی VEGF بواسیزوماب (مهارکننده رگ زایی) در درمان سرطان رکتوم

بواسیزوماب عملکرد فاکتور رشد عروق خونی فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) را مسدود می کند. این امر از تامین خون و اکسیژن و مواد مغذی کافی به تومور جلوگیری می کند. رشد آن به طور موقت متوقف می شود.

آنتی بادی های EGFR ستوکسیماب و پانیتوموماب در درمان سرطان رکتوم

محل های اتصال (گیرنده) برای فاکتور رشد اپیدرمی EGF (فاکتور رشد اپیدرمی) به طور فزاینده ای بر روی سطح سلول های سرطانی روده بزرگ تشکیل می شوند. EGF به گیرنده خود متصل می شود و سیگنال هایی را تحریک می کند که رشد، تقسیم و گسترش سلول های سرطانی را کنترل می کند. این اتصال EGF به گیرنده می تواند توسط آنتی بادی های cetuximab و panitumumab  جلوگیری شود. در نتیجه، مسیرهای پیام رسانی برای رشد سلولی قطع می شود و سلول های سرطانی دیگر نمی توانند تقسیم و پخش شوند.

ایجاد یک خروجی روده مصنوعی در درمان سرطان رکتوم (مقعد پرتر، استوما)

همیشه حفظ مقعد طبیعی در طول درمان سرطان رکتوم با جراحی امکان پذیر نیست. سپس یک مقعد مصنوعی (استوما، مقعد پراتر) باید ایجاد شود. اگر تومور بسیار نزدیک به اسفنکتر (مقعد) باشد یا در حال حاضر به خوبی پیشرفت کرده باشد، لازم است.

پس از اینکه رکتوم به طور کامل برداشته شد، انتهای پایین روده بزرگ از دیواره شکم در سمت چپ پایین شکم خارج می شود. پس از عمل در این نقطه یک دهانه 3-2 سانتی متری وجود دارد که مدفوع را می توان به طور مداوم از آن تخلیه کرد. بدون بو در یک کیسه هواگیر متصل به پوست جمع آوری می شود. با این حال، همچنین می توان روزنه دیواره شکم را با یک فلپ پوشاند و روزی یک بار با مایع شستشو روده ها را تخلیه کرد. افراد مبتلا یاد می گیرند که چگونه کیسه ها را عوض کنند، چگونه روده ها را با شستشو تخلیه کنند و چگونه از پوست اطراف خروجی مصنوعی در بیمارستان مراقبت کنند.

در حدود 15 درصد از تمام درمان سرطان رکتوم، ایجاد مقعد مصنوعی ضروری است. با استفاده از تکنیک های خاص، اکنون اتصالات روده حتی در سطح اسفنکتر نیز امکان پذیر است، به طوری که در بسیاری از موارد می توان از ایجاد مقعد مصنوعی جلوگیری کرد. اگر یک تومور بسیار نزدیک به اسفنکتر باشد، می توان با استفاده از شیمی درمانی رادیویی آن را کوچک کرد تا هدف آن حفظ مقعد روده طبیعی باشد. بنابراین، محل، اندازه و وسعت تومور باید دقیقاً قبل از عمل مشخص شود تا بتوان از همه گزینه‌های درمانی استفاده کرد.

با این حال، ایجاد مقعد مصنوعی همیشه نباید نهایی باشد. به عنوان مثال، در حال حاضر روش معمول محافظت از این بخیه با ایجاد یک پراتر مقعدی در حین برداشتن بسیار عمیق روده است که در آن اتصال بخیه جدید مستقیماً روی اسفنکتر قرار می گیرد. در چنین مواردی از پرتز مقعدی موقت (گذر یا موقت) استفاده می شود. پس از بهبود بخیه روده (تقریباً 6 هفته)، این مقعد می تواند دوباره در یک عمل کوچک بسته شود. سپس تخلیه روده دوباره به طور طبیعی عمل می کند.

یکی دیگر از احتمالات مقعد مصنوعی موقت در عمل های اورژانسی است که به دلیل سوراخ شدن روده یا بیماری التهابی روده است. پریتونیت در اینجا رخ می دهد، به طوری که پیوند مستقیم انتهای روده خطر شکستن بخیه را به همراه دارد. در اینجا نیز می توان بخیه را تحت حفاظت مقعد مصنوعی انجام داد یا پس از بهبود پریتونیت، عمل بعدی را انجام داد. گاهی اوقات مقعد مصنوعی فقط برای کاهش موقت فشار روی ناحیه جراحی ایجاد می شود. در این موارد می توان آن را پس از یک دوره زمانی معین به عقب منتقل کرد.